上海市屠宰税征收办法

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规范病历书写，防范医疗纠纷

余成善


　　病历是在临床、鉴定、诉讼过程中起着一种重要的书证。医务人员应严格遵守《病历书写基本规范》书写基本原则，即客观、真实、准确、及时、完整。
　　客观和真实原则，要求病历记载的内容应当是真实的,不得涂改和伪造病历。需要指出是在医患双方发生医疗纠纷时，更不能对病历内容进行任何修改。
根据《民事诉讼法》第68条规定：“书证应当提交原件”。故医方应当把握好客观事实的记录，即使发生“医疗纠纷”，可以提供客观存在原始材料，也是反映诉讼证据的最本质的特征。
在鉴定材料的真实性问题上，医学会的鉴定专家无法核实认定。但根据《鉴定办法》第16条规定，如当事人提供的材料不真实，医学会有权中止组织鉴定。
　　准确的原则，要求病历记载的内容，应当准确无误、文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
　　及时的原则，要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。根据《病历书写基本规范》规定有24小时内完成，有6小时内据实补记等等。
　　完整的原则，因病历是各科室、各医师、护士集体操作完成，分管住院医师在病历归档之前，应有负责病历完整性义务，故不应当在病历缺少关键性的检查报告单，输血后病历中无输血单等，使得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位及承担举证不能的法律后果。
　　病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、文档整理形成医疗活动记录的行为。病历规范还有首次提出了患者签字的制度，以明确患者的知情同意权。
　　在病历中涉及医务人员义务方面的内容应该重点记录，比如：诊断、鉴别诊断依据，院内外会诊的意见，特殊检查和治疗是否充分告知风险和注意事项，家属不配合检查和治疗的签字或者记录等等。一旦患方提出投诉或诉讼后，可以通过对病历回顾性的分析，才能判断医务人员有无过错。否则，当发生医疗纠纷时医疗单位举证十分困难。
　　在医疗纠纷中常见的涉及病历问题如下：
　　一、 保管病历资料不到位，发生丢失、毁损，医疗单位承担着保管病历资料的义务（门诊病历除外），而一旦丢失，医疗单位可能会承担举证不能的后果。
　　二、 病历记录存在重大瑕疵:有很多病历记录质量难以达到法律上的要求。表现在：1 .重要内容没有记录，造成举证不能。如给予治疗却没有病程记录和医嘱；重度脑损伤的病人，没有生命四大体征的记录等。2.缺少病历规定的项目:术前讨论记录，会诊记录等。3.缺少特殊检查和治疗的风险告知和不配合签字。4.不注意病历书写时限。《病历书写基本规范》对不同情况书写病历的时限作出了明确规定，然而由于不按时完成病历而导致举证不能的情况却并非少见。
　　三 、违规修改病历：违规修改病历情况包括涂抹病历内容，增删页码等。根据卫生部政法发{2005}28号文件规定：“医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术签定不能进行的，应当承担医疗事故的责任”。由此，患方在诉讼过程中可能不去探讨纠纷诊疗行为是否存在过错，而转向力求证明病历是虚假、伪造的，这样一来病历被证明为虚假病历就丧失了证据力，医疗单位将对此付出惨重的代价。
　　为此，医务人员应当树立依法行医的观念，把病历书写视为重要的证据，规范病历归档的管理。在实施病历书写的内容上，应当明确“我为患者做了什么”，还要根据医疗操作规范，说明理由“我为什么这么做”。
　　有关病历修改,应严格按照《病历书写基本规范》中正确修改方式进行,切记涂改.并注明修改日期,修改人姓名,并保持原记录清楚可辩。
　　有关病历表述应该准确、严谨、避免歧义。
　　举例：有一患者在某医院行肝囊肿切除术后复查正常，术后一年复查CT，发现在不同位置有出现肝囊肿，报告：残留肝囊肿。这“残留”二字引发患者强烈不瞒逐引起纠纷。
　　歧义也便医患双方对表述的内容无法建立一致的理解。举例：病历记录中的“除外肿瘤”，患者可以理解为已经切除肿瘤的诊断，而医师要表述的意见可能是肿瘤待排除。
　　四 、有关病历资料的复印
　　病历资料是医务人员经各科室，多人按照时间顺序紧密配合完成的文书，经文档整理后由住院医师，主治医师，科主任医师签名后归档。由此可见，患者要求复印病历应当是出院归档时病历资料。在司法实践中，也会出现患方抢夺、撕毁、藏匿病历，导致医方无法提供病历的情况。签于这种情况的出现，除了医院管理方面存在问题外，患方抢夺而获得的病历资料，应当认定“取证”不合法，予以否定。
　　根据《侵权责任法》第61条规定，“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保存住院志、医嘱单、检查报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料的。”医疗机构应当提供。
　　病历资料不仅是医疗、教学、科研的重要资料，也是评定伤残、医疗保险及医疗纠纷和事故评定的重要法律依据。因此，医务人员要加强法律法规的学习，增强法律意识、证据意识，进一步加强病历文档从形成至使用全过程的管理，提高病历的质量，在发生医疗纠纷时，能够提供强有力的证据，以维护自身的合法权益。



浙江宣盛律师事务所 余成善

2010年12月15日

湖南省中共常德市委常德市人民政府


中共常德市委常德市人民政府关于印发《常德市工业投资奖励暂行办法》的通知


各区县（市）委和人民政府，德山开发区、柳叶湖旅游度假区和西湖、西洞庭管理区，市直和中央、省驻常各单位：

现将《常德市工业投资奖励暂行办法》印发给你们，请认真遵照执行。





中共常德市委

常德市人民政府

2007年12月8日





常德市工业投资奖励暂行办法



为加快推进我市新型工业化进程，进一步鼓励扩大工业投入、新上工业项目、加快工业发展，制定本办法。

第一条 奖励范围和奖励对象。本办法奖励范围包括市本级引进新上工业项目和工业企业技术改造项目，市县两级引进的重大工业项目、引进外资工作，市县两级工业园区发展，工业投融资体制创新。奖励对象为新上工业项目和企业技术改造项目的投资者，引进新上工业项目和企业技术改造项目的有功单位和个人，引进外资的有功单位，引进重大工业项目的单位班子成员，促进开发区发展的有功人员，新增投入支持工业发展成效显著的金融机构。

第二条 鼓励投资者在园区新上工业项目。园区工业项目用地实行招拍挂的方式出让，土地出让金在国家政策范围内给予优惠。重大工业项目用地优惠政策实行一事一议。新进入德山开发区的工业项目，由德山开发区提供基础设施支持，并依据项目投资额的大小和项目性质，由市财政给予适当补助。

新进入德山开发区的工业企业，项目报建市本级只收工本费（建安劳保基金除外）。

新进入德山开发区的工业企业，企业所得税地方留成部分前两年全额返还，后三年按50%返还。重大工业项目税收返还优惠政策实行一事一议。

第三条 鼓励市直单位和个人引进符合国家产业政策和常德发展方向的工业项目。凡为市本级引进固定资产投资额1000万元以上工业项目的，项目建成投产后，按投资额的1%给予项目引进单位和个人一次性奖励，其中对引进工业项目的信息提供者，在项目引进奖金总额内按投资总额的3‰给予一次性奖励。

第四条 鼓励现有工业企业进行技术改造。市本级现有工业企业进行技术改造，投入金额在500万元以上的，按新增设备投资额的2%一次性奖励企业班子成员，奖金最高为200万元。对引进业主投资德山开发区工业企业进行技扩改、且投资额在1000万元以上的单位和个人，项目建成投产后，在技术改造奖金总额内按新增设备投资额的5‰给予一次性奖励。本办法所称技术改造项目，是指工业企业依托原有厂区进行技术升级和扩大规模的投资项目。

第五条 鼓励引进重大工业项目。设立引进重大工业项目特别奖，市直单位（为市本级引进）、德山开发区和区县（市）引进投资额1亿元以上重大工业项目的，项目建成投产后，对引进单位领导班子成员给予奖励。奖励标准为，按投资额每1亿元奖励5万元，奖金最高为100万元。

第六条 鼓励引进外资。设立外资到位奖，对市直单位和区县（市）引进外资工作实行考核奖励，引进外资每到位100万美元奖励1万元人民币。

第七条 鼓励开发区发展提升。德山开发区超额完成年度目标任务的，奖励开发区党政主职各10万元。各区县（市）工业园区超额完成年度目标任务的，由市财政给予20万元奖励，其中区县（市）党政主职各类4万元，工业园区党政主职各奖3万元，其他有功人员共奖励6万元。

第八条 设立工业投融资体制创新奖。对金融机构新增投入重大工业项目、重大技术改造和新增工业企业流动资金成效显著的，由市政府给予奖励。

第九条 本办法所列奖项，由企业、单位或个人申报，市推进新型工业化领导小组办公室每年年终组织考核（引进外资工作、工业投融资体制创新工作分别由市商务局和市金融证券办牵头考核）。考核结果提交评审委员会审核后，报市人民政府审定并奖励。市推进新型工业化领导小组办公室、市商务局、市金融证券办依据本办法的规定，制定具体的考核细则。

第十条 本办法自2007年1月1日起施行。此前出台的有关奖励办法与本办法不符的，以本办法为准。