中国保监会关于印发《人身保险公司服务评价管理办法》的通知
中国保险监督管理委员会
中国保监会关于印发《人身保险公司服务评价管理办法》的通知
保监发〔2013〕73号
各保监局，中国保险行业协会，各人寿保险公司、健康保险公司：
为客观评价各人寿保险公司、各健康保险公司的服务水平，引导保险公司不断优化服务流程、改进服务质量，我会制定了《人身保险公司服务评价管理办法》（以下简称《办法》），现予颁布实施，并就相关事项通知如下：
一、各人寿保险公司、各健康保险公司应认真按照《办法》要求，及时成立服务评价执行小组，以服务评价为契机，不断提高服务水平。
二、中国保险行业协会应按照《办法》要求，及时筹备成立服务评价委员会，认真推进服务评价工作。
中国保监会
2013年9月2日
人身保险公司服务评价管理办法
第一章 总 则
第一条 为全面贯彻落实《人身保险业务基本服务规定》，建立人身保险公司服务评价体系，提升人身保险公司服务品质和服务效率，切实维护保险消费者合法权益，促进人身保险行业持续健康发展，制定本办法。
第二条 人身保险公司应当通过实施服务评价，建立“评价、查找、整改、提高”的良性循环机制，不断优化服务流程，改善服务质量。
第三条 人身保险公司服务评价工作应当遵循下列原则：
（一）全面评价。服务评价应当覆盖人身保险售前、售中、售后各个环节中与客户的所有接触点。
（二）客户导向。服务评价应当以客户感受为中心，对人身保险公司服务的过程和结果进行评价。
（三）持续改进。服务评价应充分发挥导向作用，引导人身保险公司不断改善服务水平。
（四）客观透明。服务评价应当考虑不同人身保险公司因发展阶段、经营模式和服务地域导致的客观差异，评价过程公正、规范、科学，评价结果真实、客观、透明。
第四条 服务评价工作由服务评价委员会统一组织、指导和协调。服务评价委员会的秘书处设在中国保险行业协会。服务评价委员会接受中国保监会的管理和指导，中国保监会人身保险监管部为服务评价委员会直接主管部门。
第五条 服务评价委员会下设人身险行业客户满意度指数（ICSI）专家委员会，负责满意度指数测评机制的制定、评估和修订。
第二章 评价体系
第六条 开业满三个会计年度的人寿保险公司、健康保险公司总公司，以及上述公司所辖的开业满三个会计年度的省级分公司、计划单列市分公司应当参与服务评价。
第七条 服务评价应当从影响服务质量的销售、承保、保全、理赔、咨询回访、投诉等环节，对人身保险公司的服务品质和服务效率进行全面评估。
第八条 除特别说明外，服务评价应当覆盖人身保险公司所有个人业务的销售和服务渠道，包括经公司授权委托提供销售或其他服务的第三方渠道。
第九条 服务评价由人身保险公司在服务评价委员会的指导下统一组织实施，覆盖总公司、省级分公司和计划单列市分公司两个层级。
第十条 服务评价指标体系由定性指标、定量指标和客户满意度指数构成。
（一）定性指标包括基本原则、基本要求和创新指引三部分。其中，基本原则是指人身保险公司各服务环节应当遵循的原则。基本要求是指人身保险公司提供服务过程中根据相关法律、法规和规范性文件应当达到的最低要求。创新指引是指部分人身保险公司在提供服务过程中提高客户服务体验，并值得其他公司学习、借鉴的创新做法。
（二）定量指标以保监会和各人身保险公司系统数据为基础，根据特定口径和计算公式，对公司与客户各环节接触点的服务品质和服务效率进行客观评价的指标体系。
（三）客户满意度指数是以客户感受为中心，委托独立第三方从客户角度对人身保险公司服务品质和服务效率进行评价的体系。
第十一条 服务评价采取定性评价和定量评价相结合的方式，评价最终结果由定性评价得分、定量评价得分和满意度评分构成，并分别列示。
（一）定性评价基础分为零，服务评价委员会根据人身保险公司申报的服务创新项目加1至10分，并在最后总分中单独列示。
（二）定量评价模型采用百分制，根据定量评价模型分别由定量指标、单项定量指标、指数评分逐级计算汇总得到保险公司定量评价的总分。定量评价模型由服务评价委员会制定并披露。
（三）客户满意度评价采用百分制，由客户满意度指数专家委员会根据满意度指数模型计算得出满意度评分。
（四）服务评价委员会可根据评价工作需要增设服务评价扣分项，并制定扣分规则。
第三章 评价方法及要求
第十二条 人身保险公司应当成立服务评价执行小组，共同推动和执行服务评价工作。执行小组成员应当至少包括公司总经理、各服务环节的提供和支持部门负责人、绩效考核部门负责人。
第十三条 人身保险公司应当于每年12月31日前，对照服务评价的定性指标从制度和操作层面对公司本年度的服务质量进行评估。
第十四条 人身保险公司从制度层面开展服务质量定性评估时，应当遵循定性指标的基本原则，符合但不限于定性指标的基本要求，探索改进服务质量的方法和途径，不断完善相关的服务制度。
第十五条 人身保险公司从操作层面开展服务质量定性评估时，应当评估相关操作流程及奖惩制度在落实定性指标中的有效性，并采取抽样、实地检查等方式评估定性指标的落实效果。
第十六条 人身保险公司可于每年12月31日前将公司在评价年度采用的服务创新举措（包括方法、技术、模式等）向服务评价委员会秘书处申报，由服务评价委员会对服务举措的创新度和创新效果进行评估和公示，公示结束后根据反馈意见进行相应加分。
第十七条 人身保险公司应当对照服务评价体系的定量指标，对数据来源于公司的各项定量指标进行统计、测评和分析。保监会相关部门根据职责分工对数据来源于保监会的各项定量指标进行统计、测评和分析。
第十八条 定量评价原则上每年开展一次，除特别说明外，评价区间为每年1月1日至12月31日。各保险公司应于次年3月1日前将总公司、各省级分公司和计划单列市分公司的评价结果提交服务评价委员会的秘书处。
第十九条 人身保险公司应当自行开发数据提取程序，实现来源于公司的指标数据全部由系统自动生成，不得人为操作影响数据真实性。
第二十条 人身保险公司应当完整记录和保存定量指标测评过程中的方法、程序和数据，并可在事后再现测评过程和结果，确保测评结果的可验证性。
第四章 客户满意度测评
第二十一条 人身保险公司客户满意度测评工作由服务评价委员会组织、保险公司参与、第三方机构实施。
第二十二条 服务评价委员会应组织人身保险行业客户满意度指数专家委员会建立人身险行业客户满意度指数（ICSI，Insurance Customer Satisfaction Index），作为衡量客户服务质量的关键指标。服务评价委员会应当每年组织开展人身保险公司客户满意度测评工作，鼓励人身保险公司建立面对终端客户的满意度测评体系。
第二十三条 人身保险行业客户满意度指数体系（ICSI）包括人身保险行业整体客户满意度指数、各人身保险公司客户满意度指数、各地区人身保险行业客户满意度指数、人身保险各业务环节客户满意度指数。
第二十四条 人身保险行业客户满意度指数模型采用结构方程模型。模型由企业形象、客户期望、感知质量、感知价值、客户满意度、客户关系管理和客户忠诚度等7个潜变量构成。每个潜变量由与之对应的观测变量决定。所有观测变量的基础数据通过问卷调查方式获得。
第二十五条 人身保险行业客户满意度指数专家委员会每年应依据人身保险行业发展情况、社会关注的服务热点问题及客户满意度指数测评的连续性要求，建立和及时修订满意度指数模型，并拟定具体的《人身保险行业客户满意度指数测评实施方案》，指导客户满意度测评数据的科学采集、参与测评公司及行业的客户满意度指数的测算，每年向服务评价委员会报告人身保险公司服务质量状况和人身保险行业客户满意度指数（ICSI）。
第二十六条 《人身保险行业客户满意度指数测评实施方案》实行版本管理，每年度根据专家委员会的意见进行方案修订和版本升级，具体内容包括但不限于：调查对象、观测变量的选定，调查问卷、抽样方案、有效样本数量的设计，第三方调查机构的遴选标准、调查过程及结果的管理。
第二十七条 客户满意度测评数据每年采集一次，由具备调查资质的第三方调查机构依据当年颁布的《人身保险行业客户满意度指数测评实施方案》执行。调查数据采集过程中，第三方调查机构必须确保客户信息安全。
第二十八条 负责客户满意度测评数据采集的第三方调查机构由服务评价委员会招标选定。服务评价委员会在选择第三方调查机构前制定遴选标准、建立招投标机制。第三方调查机构应当接受服务评价委员会对测评数据质量的监管，并与接受委托的人身保险公司签署客户信息保密协议。
第二十九条人身保险行业客户满意度调查数据采集完成后，由指数专家委员组织进行《人身保险行业年度客户满意度指数》课题研究并撰写调查报告，报告应对各测评项目的测评结果及其相关信息进行详细阐述。每年测评结束后，由指数专家委员会就客户满意指数的测评结果进行解释。
第三十条 负责满意度测评数据采集的第三方调查机构应当按照指定格式向服务评价委员会提供所有客户满意度测评的原始答卷数据、受访者姓名和联系方式以及调研原始录音。
第三十一条 为有效地指导人身保险公司持续改进服务质量，所有客户满意度测评的原始资料，包括问卷、原始答卷数据和调研原始录音，将通过服务评价委员会专设的公示站点，向参与测评的保险公司公开，便于保险公司及时了解自身客户的意见。但保险公司不得查询非本公司客户的满意度测评原始资料。
第五章 评价组织及管理
第三十二条 服务评价委员会委员由科研院校、人寿保险公司、健康保险公司、保监会、保监局和中国保险行业协会的学者和代表组成。其中，保险公司委员人数不低于50％。人身险行业客户满意度指数（ICSI）专家委员会由科研院校、保监会和保险公司专家担任委员。
第三十三条 服务评价委员会应建立消费者、人身保险公司、监管部门对服务评价工作意见的收集和采纳机制，审议和推进下列工作：
（一）审议服务评价定性标准，更新和公布创新实践标准的具体内容；
（二）审议定量评价指标、客户满意度评价的观测变量、满意度调查问卷的科学性和合理性，组织完善评价体系；
（三）审定年度人身保险行业客户满意度指数测评实施方案，选定第三方调查机构；
（四）组织开展人身保险公司年度服务评价工作；
（五）审核认定公司服务创新项目，分析公司服务质量，编制并管理行业服务评价结果；
（六）总结行业服务工作经验，制定行业服务改进倡议和指引，推广优秀实践，树立行业标准；
（七）其他人身保险服务评价重要工作。
第三十四条 在服务评价工作中可能接触到人身保险公司保单和客户等数据信息的机构和人员，包括但不限于监管机构、服务评价委员会、第三方调查机构，以及上述机构的工作人员或成员，未经授权不得将上述信息用于服务评价以外用途，不得接触、复制、保存、传播或向第三方提供上述信息。
第三十五条 服务评价委员会应当在保监会指导下不断完善服务评价模型，根据各人身保险公司上报的指标数据，计算行业标准值，确定各公司评价结果，并做好服务评价结果的管理和发布工作。
第三十六条 服务评价试点运行的前两个年度，所有评价结果仅在行业内部发布。从第三个年度开始，由服务评价委员会向社会公布各人身保险公司及其省级和计划单列市分公司的服务评价结果。
第三十七条 人身保险公司应当对照服务评价结果，查找评价指标及客户满意度显示服务质量不高的环节，深入分析原因、制定整改方案，并将服务评价工作纳入公司日常管理及考核。
第三十八条 保监会及其派出机构应当根据服务评价结果，对评价结果不高的公司加大检查频率和力度，并对评价指标及客户满意度显示服务质量不高的环节进行重点检查。
第三十九条 参与服务评价测评的人身保险公司应当积极配合测评工作，如实提供相关测评数据资料，不得干扰测评活动，不得弄虚作假。针对测评中发现的服务质量问题，监管部门有权要求并督促人身险公司采取有效措施进行整改，提升人身险行业整体服务质量。
第四十条 保监会及其派出机构应当根据需要对人身保险公司报送评价结果涉及的相关资料和数据进行核实，并选择公司进行现场抽查。
第六章 罚 则
第四十一条 人身保险公司未按规定保存评价过程中的方法、程序和数据，导致监管机构在检查中无法以再现方式验证公司评价数据和评价结果真实性的，由监管机构依据《保险法》第171条对责任机构和人员予以处罚。
第四十二条 人身保险公司在服务评价过程中存在虚报、瞒报、漏报等行为，导致服务评价结果不真实的，由监管机构责令公司改正，并向社会公开通报。情节严重的，依据《保险法》第172条对责任机构和人员予以处罚。
第四十三条 保险监管机构工作人员、服务评价委员会成员、第三方调查机构及其工作人员违反本办法第34条规定的保密义务，尚不构成犯罪的，由相关部门依法给予行政处罚，并承担对相关主体的民事责任。情节严重的，移交司法机关追究其他相应的法律责任。
第七章 附 则
第四十四条 服务评价委员会由保监会人身保险监管部指导中国保险行业协会组织设立，并拟定章程报保监会审定后实施。
第四十五条 本办法所称公司或保险公司是指人寿保险公司和健康保险公司。
第四十六条 本办法自2013年10月1日起生效。
南京市劳动和社会保障局关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）》的通知
江苏省南京市劳动和社会保障局
关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）》的通知
各区（县）劳动保障局、各有关单位：
为了进一步规范基本医疗保险医疗费用零星报销管理，提高经办服务质量和效率，现将《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。
二OO六年七月二十五日
附：南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）
南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）
为进一步加强零星报销管理服务工作，规范工作流程，提高工作效率，根据《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（宁政发［2000］259号）等文件精神，结合工作实际，制定本办法。
第一条 参加我市城镇职工基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”），符合下列情况之一发生的医疗费，可办理零星报销：
（一）长期驻外人员在异地本人定点的医疗机构发生的住院、门诊特定项目（以下简称“门特”）、门诊慢性病（以下简称“门慢”）医疗费；
（二）办理相关手续后转外地指定医疗机构就医发生的住院医疗费；
（三）外出期间因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡），且按规定办理外地就诊登记手续发生的住院（含门诊抢救）医疗费(本文所称“抢救”均按《江苏省急危重症诊断标准》执行)；
（四）本地因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的，在门诊发生的抢救医疗费（已享受“门慢”、“门特”待遇的除外）；
（五）用人单位和职工自中断或未足额缴费之月起三个月内补足欠款及滞纳金的，欠款期间发生的住院、“门特”、“门慢”，及因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的相关医疗费(不含灵活就业人员)；
（六）因未办理退休(职)确认、退休人员领取养老金资格认证等原因中止医疗保险待遇，经确认或资格认证符合条件的，待遇中止期间所发生的住院、“门特”、“门慢”，及因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的相关医疗费；
（七）住院期间确诊病种为“门特”范围的，个人负担的住院起付标准，或通过门诊检查确诊所患病种为“门特”范围的，个人负担的门诊检查确诊费；
（八）经相关职能部门鉴定或核实，不属于工伤保险或生育保险基金支付范围，属于医疗保险基金支付范围的抢救、住院医疗费。
（九）其它符合医疗保险基金支付管理规定的医疗费。
第二条 参保人员凡有下列情况之一的，原则上不予零星报销：
（一）未按规定办理长期驻外登记手续，在异地发生的就诊和购药费；
（二）未按规定办理转外地就诊备案手续，在异地发生的就诊和购药费；
（三）未按规定办理“门慢”、“门特”准入登记手续，发生的属于“门慢”、“门特”待遇支付范围的医疗费；
（四）长期驻外的精神病人员在异地发生的门诊医疗费(按定额标准结算)；
（五）急症抢救过程中已享受“门慢”、“门特”待遇的医疗费；
（六）在本市因未出示《南京劳动和社会保障卡》发生的医疗费；
（七）其它不符合医保基金支付管理规定的医疗费。
第三条 参保人员发生的符合零星报销条件的医疗费，按下列流程办理申报手续：
（一）单位参保人员将申报材料送本单位，由单位经办人填写《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销分类汇总表》后，于每月1日至10日期间到市医保中心办理费用申报手续。符合受理条件的，填写《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销费用交接单》，办理费用申报交接手续。
（二）灵活就业参保人员将申报材料，于每月1日至10日期间送户口或居住地所在区社会保险经办机构。符合受理条件的，填写《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销费用交接单》，办理费用申报交接手续。
第四条 参保人员申报零星报销费用，需提供医疗费的医保票据(异地提供医疗费票据)原件，并按申报费用类别分别提供以下材料(请自留复印件)：
（一）住院：出院小结、医疗费明细清单；
（二）“门特”、“门慢”：门诊病历、双处方底联、检查化验单；
（三）抢救：门诊病历、医疗费明细清单、出院小结（或死亡证明）。
第五条 下列情况零星报销不予受理：
（一）无法按规定要求提供医疗费明细(具体到药品、材料、诊疗项目名称以及单价、数量等)的；
（二）无法按规定要求提供出院小结、门诊病历等相关医疗文书的；
（三）不能提供医疗费发票原件的；
（四）其它不能按规定要求提供申报材料的。
第六条 单位参保人员申报的材料由市医保中心零星报销管理科负责审核；灵活就业参保人员申报的材料由各区社会保险经办机构负责审核。审核部门根据零星报销对象与范围的规定，对申报材料的真实性、完整性进行审核。
申报材料符合条件的，根据费用类别将费用信息分别录入医保信息系统；在费用明细录入过程中，凡是涉及费用扣减的，均应在交接单上作相应记录，详细记载扣减的项目、金额及原因；费用审核结束之后，打印费用审核凭证，并将所有申报材料移交费用复核部门。申报材料不符合条件或不完整的，退回申报部门；申报材料有作假嫌疑的，纳入查证程序。
第七条 零星报销费用的复核部门为市医保中心复核科。复核部门根据零星报销对象与范围的规定，对审 核部门移交的申报材料的真实性、完整性进行复核，并根据申报材料，对费用审核部门录入医保信息系统的数据进行核对。
在费用复核过程中，凡涉及调整审核数据的，均应在交接单上作相应记录，详细记载调整的项目、金额及原因，并及时将有关信息反馈费用审核部门；费用复核结束之后，打印费用复核凭证，并将申报费用票据原件移交财务支付部门。
申报材料不符合条件或不完整的，以及审核录入医保信息系统的数据与申报材料数据不符的，退回审核部门；审核部门审核工作涉嫌违规的，将违规情况形成书面材料，提交市医保中心业务会议或中心领导按相关规定处理；申报材料有作假嫌疑的，纳入查证程序。
第八条 每月20日起3个工作日内，市医保中心主任召集审核、稽查、复核、信息、财务等部门对结算期内的费用情况及审核、稽查、专家评审、复核过程中发现的问题进行会审。
第九条 为确保医疗保险基金支付的安全性，强化基金管理，市医保中心将按一定比例对单笔1万元以上大额申报费用和所有申报材料涉嫌作假的情况进行查证。查证可采取实地查证与公函协助查证两种形式。纳入查证范围的费用，查证时限为15个工作日。
经查证，符合支付规定的申报费用，按零星报销费用审核办法处理；不符合支付规定的申报费用，将申报材料退回。申报费用的单位或个人涉嫌骗取医疗保险基金的，按相关法规予以处理。
第十条 零星报销费用的支付部门为市医保中心计划财务科。支付部门需认真核对票据原件、费用复核凭证，以及医保信息系统费用支付信息，确保财务支付工作规范、完整、严谨、按时。
第十一条 市医保中心根据南京市城镇职工基本医疗保险基金结算管理相关规定，按下列方式支付参保人员零星报销费用：
（一）单位参保人员，由市医保中心转账支付至单位账户，并由单位将费用支付给参保人员。
（二）灵活就业参保人员，由市医保中心直接汇至其个人缴费卡内。 单位收到转账款后，至市医保中心财务支付部门，凭《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销费用交接单》领取《南京市医疗保险结算管理中心医疗费零星报销支付单》；灵活就业参保人员由区社会保险经办机构统一领取并发放《南京市医疗保险结算管理中心医疗费零星报销支付单》。
第十二条 申报材料完备的，市医保中心将在30个工作日内完成医疗费审核、复核、会审及支付工作。
第十三条 工作中遇到特殊情况，由市医保中心业务会议或中心领导研究决定处理意见，并形成书面材料作为费用支付的依据。
第十四条用人单位或参保人员有下列行为之一，造成医疗保险基金损失的，由市医保中心如数追回违反规定的医疗费用，并予以通报批评；构成犯罪的，由相关部门依法追究刑事责任：
（一）将《南京劳动和社会保障卡》转借他人或冒名就诊住院的；
（二）伪造、涂改处方或费用单据等凭证的；
（三）提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料的；
（四）虚报、冒领医疗费的；
（五）违反基本医疗保险管理规定的其他行为。
第十五条 经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由有关部门视情节轻重追究其行政责任或刑事责任：
（一）违反医疗保险基金管理规定，造成基金损失的；
（二）贪污、挪用医疗保险基金的；
（三）违反基本医疗保险管理规定的其他行为。
第十六条 单独实行医疗保险统筹的区县可结合实际，制定具体办法。
第十七条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释，自发布之日起执行。
二○○六年七月二十五日
